סל השירותים בהתפתחות הילד

החוזר האחרון נכון לכתיבת ספר זה פורסם ב-21.12.06 וכותרתו: "עקרונות מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים" - חוזר מס' 51/2006.

הגדרות המופיעות בחוזר

גורם רפואי מוסמך הוא רופא ילדים עם ניסיון עבודה של שלוש שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד, ובהיקף של חצי משרה לפחות, או רופא ילדים מומחה בנירולוגיה של הילד עם ניסיון בהתפתחות הילד.

גורם מקצועי מוסמך הוא בעל מקצוע בריאות (פיזותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, עובד סוציאלי), העומד באמות מידה של משרד הבריאות ובעל נסיון של חמש שנים לפחות בעבודה בתחום התפתחות הילד.

הפרעה התפתחותית סומטית - חוזר מינהל רפואה מס' 42/2002 של משרד הבריאות מציין: "הפרעה התפתחותית סומטית: נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או מתהליך הפוגע במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או במערכת שרירי השלד הגורם לנכות תפקודית מתמשכת. הגדרה זו מתייחסת למחלות עם בעיות בהתפתחות, כגון: שיתוק מוחין (Cerebral Palsy, CP) פגיעות מוחיות המלוות בפיגור שכלי ניכר (אשר הוכר על ידי משרד העבודה והרווחה), מחלות מטבוליות, פגיעות מורכבות באיברי חוש המלוות בהפרעות נירולוגיות וסומטיות אחרות, מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות, מחלות כרומוזומליות הפוגעות בהתפתחות, ניוון שרירים ודומיהם".

הפרעה התפתחותית מורכבת - ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, פסיכוסוציאלי, פסיכולוגי/רגשי).

העקרונות הכלליים בסל השירותים בהתפתחות הילד

השירותים להתפתחות הילד אמורים להינתן לפי הצרכים הרפואיים, בזמן ובמרחק סבירים.

שירותי שיקום שאינם בתחום התפתחות הילד: ילד/ה הזקוק לטיפול באחד ממקצועות הבריאות מתחום התפתחות הילד בשל בעיות רפואיות נוספות (שאינן התפתחותיות, כגון לאחר ניתוח, תאונה וכדומה) יקבלו, בהתאם לצורך הרפואי בשירותים אלה וללא תלות בזכאותם לסל השירותים ההתפתחותי:

השתתפות כספית: ההשתתפות הכספית העצמית המרבית לילד בגיל 9-3 שנים, שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, היא לפי הקבוע בחוק בסעיף 6 לחלק השני בתוספת השנייה בחוק. סכום זה עומד בשנת 2008 על סך של כ-24 ₪ ומתעדכן מעת לעת בהתאם להוראות החוק.

ילדים עד גיל שלוש שנים וילדים עם הפרעות התפתחותיות סומטיות פטורים מתשלום השתתפות עצמית.

משך הטיפול: בכל אחד ממקצועות הבריאות יהיה משך הטיפול כשעה, ובכל מקרה לא יפחת מ-45 דקות. הטיפול יכול לכלול גם מתן הדרכה להורים.

עמדת המחלקה להתפתחות הילד היא כי רצוי לשלב את ההורים ככל האפשר בטיפול בילדם, לכן מומלץ מאוד להדריכם בכך במהלך הטיפול בילדם.

הפסקת טיפול: הפסקת טיפול לפני מיצוי מספר הטיפולים הקבועים בסל שירותי הבריאות תתבצע רק לפי שיקול דעת מקצועי.

ילד שפנה לאבחון לפני גיל שש יהיה זכאי, בשנה הראשונה לטיפול בו, למספר הטיפולים שהיה זכאי להם ביום ההפניה.

עקרונות ספציפיים

סל השירותים

ילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית זכאים לסל טיפולים כדלקמן: מהלידה עד גיל שלוש - בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי, של מומחה הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים.

בגיל 6-3 - בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי, של מומחה הקופה, עד 27 טיפולים לשנה למקצוע, ועד 54 טיפולים בכל המקצועות יחד. המקצועות בסל השירותים הם: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, עבודה סוציאלית ופסיכולוגיה.

בגיל 9-6 יינתנו הטיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי, של מומחה הקופה, עד תשעה טיפולים לשנה למקצוע ועד 18 טיפולים לשנה בכל המקצועות יחד.

אמות המידה לקביעת מספר הטיפולים לילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית הם הצרכים, המטרות והיעדים שהוצבו על ידי אנשי המקצוע. זאת בהתאם לקביעת גורם רפואי מוסמך או גורם מקצועי מוסמך.

זמינות הטיפול: משך המתנה לאבחון ולטיפול (ממועד הפניה)

ילדים עם הפרעה התפתחותית הדורשת התערבות טיפולית מיידית יטופלו בהקדם האפשרי. משך ההמתנה המרבי לאבחון ולתחילת הטיפול גם יחד (מרגע הפנייה הראשונה של המשפחה לקופה), תלוי בגיל הילד:

• עד גיל שנה - משך ההמתנה לא יעלה על שלושה חודשים.
• מעל גיל שנה - משך ההמתנה לא יעלה על ארבעה חודשים.

כללי אבחון וטיפול במכונים וביחידות להתפתחות הילד המוכרות על ידי משרד הבריאות

• אבחון וטיפול ביחידות מוכרות על ידי משרד הבריאות: כל ילד הסובל מהפרעה התפתחותית סומטית זכאי לקבל טיפול עד גיל 18 בהתאם לצורך ללא הגבלה. עד גיל תשע הוא יאובחן ויטופל במכון או ביחידה להתפתחות הילד המוכרים על ידי משרד הבריאות בלבד.

ילד שאינו בעל הפרעה התפתחותית סומטית אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת יאובחן ויטופל במכון או ביחידה המוכרים על ידי משרד הבריאות.

ילד עד גיל ארבע עם חשד לעיכוב התפתחותי יופנה לאבחון במכון מוכר להתפתחות הילד. צוות המכון רשאי לבחור אם להמשיך את תהליך האבחון והטיפול בתוך המכון עצמו, או ביחידה התפתחותית המוכרת על ידי משרד הבריאות. אפשר להפנות ילד לטיפול על ידי גורמים מקצועיים חיצוניים (פרטיים) רק אם אין לו בעיה התפתחותית מורכבת.

ילדים בני 9-4 שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון על ידי גורם רפואי מוסמך גם לא במסגרת מכון או יחידה מוכרים.

• טיפול על ידי גורמים מקצועיים פרטיים: הקופה רשאית להפנות ילדים עם הפרעה התפתחותית בתחום אחד בלבד לטיפול על ידי גורמים מקצועיים פרטיים. ההפניה לגורמים אלה תהיה רק לאנשי המקצוע העומדים בדרישות חוזר מינהל רפואה מס' 46/2003, כדלקמן:

"בעלי תעודות הכרה במעמד בתחומם על ידי משרד הבריאות. בעלי ניסיון של שנתיים עבודה לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד או ביחידה התפתחותית מוכרת או במסגרת חינוכית או טיפולית מוכרת לילדים, שעבודתם הייתה בהיקף של 1/2 משרה או יותר, והם קיבלו לפחות 100 שעות הדרכה על ידי גורמי הדרכה באותו המקצוע, מוכרים ומוסמכים על ידי האיגוד/אגודה/עמותה המקצועי/ת ו/ או השתלמות בתחום הילדים. מסגרת טיפולית מוכרת היא כל שירות המציע טיפול רב-מקצועי בתחומי מקצועות הבריאות לילדים עם צרכים מיוחדים והוכר על ידי המשרדים הממשלתיים הנוגעים בדבר".

• אבחון וטיפול פסיכולוגי ופסיכוסוציאלי: אבחון פסיכולוגי יינתן לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל.

אבחון פסיכולוגי חוזר יינתן בהתאם לצורך. ככלל, אין צורך באבחון יותר מפעמים במשך שש שנות הזכאות מלבד האבחון הראשון, ואין מקום לאבחון חוזר בטרם חלפה שנה מהאבחון הקודם. עם זאת, כל מקרה ייבחן לגופו.

הערכה פסיכוסוציאלית (Intake) תינתן על ידי עובדת סוציאלית לכל ילד שלדעת הצוות הממיין זקוק לכך.

טיפולים פסיכוסוציאליים וטיפולים פסיכולוגיים התפתחותיים יינתנו לפי צורכי הילד והם בגדר חלק מסל הטיפולים בתחום התפתחות הילד.

זכאות תלמידי החינוך המיוחד לקבלת שירותים התפתחותיים על ידי הקופה

קופת החולים אינה רשאית לשלול או להגביל שירותים לילד בתחום התפתחות הילד רק משום שהילד הוא תלמיד בחינוך המיוחד או בכל מערכת חינוכית אחרת. הקופה, בבואה לשקול את הצורך במתן טיפולים נוספים, רשאית להתחשב בין היתר בטיפולים הניתנים לילד במסגרת החינוכית. הצורך בטיפולים אלה ייקבע על ידי הגורם הרפואי המוסמך מטעם הקופה. גורם זה רשאי לדרוש ממערכת החינוך, כחלק משיקוליו באשר לצורך בטיפול, את תוכנית הטיפולים האישית של הילד/ה.

הטיפול בילדים בספקטרום האוטיסטי

בנושא זה קיימת אי-הסכמה בין משרד הבריאות לקופות החולים. עמדת משרד הבריאות היא כי ילד בספקטרום האוטיסטי זכאי לטיפול התפתחותי (על ידי קלינאית תקשורת ומרפאה בעיסוק) כמו כל ילד עם הפרעה התפתחותית. יתרה מזו, הזכאות היאכמו של ילדים עם הפרעה התפתחותית סומטית, כלומר הם זכאים לקבל טיפולים אלה עד גיל 18. עמדת קופות החולים גורסת שאין להן אחריות טיפולית בילדים אלו מעבר לגיל שלוש, בשל העובדה שאוטיזם הוא הפרעה השייכת לתחום בריאות הנפש (אם כי הגדרתה המקובלת היאשל הפרעה התפתחותית פסיכיאטרית).

משרד הבריאות משתדל ככל האפשר ליידע את ההורים על זכויותיהם בתחום התפתחות הילד.

 פרופ' אשר אור נוי, מנהל המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו, משרד הבריאות

בואו לדבר על זה בפורום זכויות רפואיות.