הריון, לידה והגיל הרך

המדריך להריון, לידה והגיל הרך של פורטל zap doctors מכיל מידע מקיף להורים, הכולל סקירות עדכניות החל משלב טרום הריון, הריון, לידה, דרך מעקב גדילה ועד להתפתחות התינוק והפעוט. הסקירות בנושאי הנקה, תזונה, חיסונים, בטיחות, התפתחות, מחלות ילדים, בריאות הנפש והתנהגות נכתבו על ידי מיטב המומחים בישראל חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

תסמונת הגמילה בסמים ביילוד

מאת: יונה אמיתי

תסמונת גמילה מסמים ביילוד היא מצב הנוצר בעקבות שימוש בסמים בהיריון וגם בסוף ההיריון סמוך ללידה. מיד לאחר הלידה, כאשר היילוד שנחשף לסמים בהיותו ברחם כבר אינו מקבל את אספקת הסמים באמצעות זרימת הדם דרך חבל הטבור, תבוא לידי ביטוי תסמונת של גמילה מסמים בתינוק. התסמונת מתחילה בדרך כלל יומיים או שלושה לאחר הלידה: מאחר שקצב פינוי הסמים מגוף היילוד אטי יותר מזה של פינוי הסמים מגוף האם, מושהה מעט הביטוי של התופעה. לעתים, העובר יכול לבטא סימנים של תסמונת גמילה מסמים כבר בסוף ההיריון. במקרים שהאם מפסיקה ליטול סמים כשבוע לפני הלידה, העובר יגלה סימנים של פעילות-יתר בתוך הרחם עם תנועות מוגברות, כביטוי לאי-שקט, בתהליך הגמילה מסמים.

אפידמיולוגיה

בשנים האחרונות הולך וגובר הצורך להכיר את התסמונת של גמילה מסמים ביילודים, בעקבות העלייה בשיעור השימוש בסמים בקרב האוכלוסיה בארץ ובעולם לרבות זו של נשים הרות, והעלייה החדה בעולם המערבי. בפרסום מ-2009 של חוקרים מאוסטרליה על תסמונת גמילה מסמים ביילודים, שהוא הרחב ביותר בהיקפו (נערך בקרב 637,000 יילודים), נמצאו 906 יילודים עם תסמונת זו. במחקר מדווח על עלייה דרמטית בשיעור הנשים המשתמשות בסמים, עם עלייה בשיעור המקרים של גמילה מסמים ביילודים, מ-1 ל-10,000 ב-1980 עד ל-42 ל-10,000 ב-2002. בישראל עד כה יש פרסום אחד בלבד על תסמונת גמילה מסמים ביילודים מבית החולים סורוקה בבאר שבע, ובו דווח על 24 יילודים לאמהות שהיו מכורות לסמים במהלך ההיריון, שב-23 מהם ( 96%) נמצאה תסמונת של גמילה מסמים.

הסמים השכיחים ביותר בתסמונת גמילה מסמים ביילוד הם אופיאטים כגון הרואין, וכן מתדון הניתן לנשים המשתפות בתוכניות גמילה מסמים. אפשר לאבחן תסמונת גמילה מסמים גם ביילודים לנשים שצרכו בעת ההיריון פנוברביטל, קוקאין, אלכוהול וסמים אחרים. התסמונות הקשות יותר נובעות משימוש בהרואין, במתדון ובפנוברביטל.

הערכה קלינית

הביטוי הקליני של תסמונת גמילה מאופיאטים הוא רעידות, פעילות-יתר וסימני עצבנות ביילוד. תיתכן נוקשות בגפיים, התינוק נמצא באי-שקט, היפראקטיביות, ערות לזמן ארוך מהרגיל, קושי בשינה, נשימות מהירות, שלשול הקאות ובכי צורם וקושי רב באכילה ובעלייה במשקל. תופעות נוספות הן: התעטשות, פיהוק, שיהוקים, גודש באף, ולעתים גם פרכוסים, עור סמוק שמדי פעם הופך להיות חיוור, וריבוי דמעות.

תופעות אלו הן היפוכן של ההשפעות הידועות של שימוש באופיאטים: בעת השימוש הם גורמים למצב של ירידה במתח, לישנוניות ולרגיעה, ואילו בתהליך הגמילה נצפות תופעות הפוכות - של אי- שקט, פעילות-יתר וקושי בשינה.

תסמונת הגמילה ממתדון היא בדרך כלל מצב מבוקר יותר, במקרים שבהם המתדון ניתן במרפאות לגמילה מסמים עם מעקב רפואי. במקרים אלה, התופעות דומות לאלו של גמילה מהרואין, אך זמן הופעתן מאוחר יותר בגלל קצב הפינוי הארוך יותר של מתדון. זמן ההופעה של התסמונת יהיה בדרך כלל כשבוע או שבועיים לאחר הלידה, שלא כמו המקרה של גמילה מהרואין, הדורשת ימים ספורים בלבד. הקושי הרב שבאבחון תינוקות עם תסמונת גמילה מסמים נעוץ בכך שהמידע המתקבל מהאמהות על השימוש בסמים אינו שלם תמיד. אמהות רבות מתכחשות למצב, וחשוב לוודא בכל מקרה. אצל אמהות עם גורמי סיכון בריאותיים וחברתיים יש לשאול ספציפית לגבי שימוש בסמים בהיריון.

בישראל, משך האשפוז של יילוד בריא לאחר הלידה הוא כיום שלושה ימים בממוצע. לכן יש סיכון שאם לא יימסר המידע, תתחיל הגמילה מהסמים רק שלושה או ארבעה ימים אחרי הלידה ולאחר השחרור מבית החולים, ואז יתפתחו התופעות העלולות לסכן את חייו.

אבחנה

יש לקחת אנמנזה ולתשאל את האם המגיעה לחדר הלידה לגבי השימוש בסמים. האבחנה נעשית על סמך תצפית בתופעות הקליניות, ואימותה - על ידי בדיקת הסמים בשתן של התינוק כדי לוודא שאכן מדובר בסם ולקבוע את סוגו.

מצבים רפואיים נלווים

אחת הבעיות העיקריות של תסמונת זו היא שיבושים באכילה ותת-תזונה. התינוק עם תסמונת הגמילה מסמים מתקשה לינוק, למצוץ ולאכול, ובד בבד יש לו דרישה קלורית מוגברת בגלל תנועתיות- יתר. כבר במהלך ההיריון, עצם החשיפה לסמים גורמת לסיכון גבוה יותר לתינוק להיוולד בלידת פג או במשקל לידה נמוך. במחקר מאוסטרליה שצוטט לעיל נמצא, כי הסיכון לפגות היה גבוה פי שלושה בתינוקות עם תסמונת גמילה מסמים בהשוואה לתינוקות אחרים. גם הסיכון ללדת תינוקות במשקל לידה נמוך היה גבוה יותר משמעותית. משך האשפוז לאחר הלידה היה ארוך ביותר אצל תינוקות אלה, ממוצע של 7.6 ימים לעומת 2.5 ימים אצל האחרים.

טיפול

הטיפול ביילוד עם תסמונת גמילה מסמים הוא משולב: טיפול תרופתי וטיפול תומך. הטיפול התרופתי ליילוד עם תסמונת גמילה מסמים מסוג הרואין או מתדון הוא מתן תרופה מאותו סוג של הסם שהתינוק נחשף אליו בהיריון, אבל בצורה אטית ומבוקרת, תוך הורדה הדרגתית במינון. התכשירים המקובלים הם Paregoric או Tinctura Opium.

תרופות אלו ניתנות בהתחלה במינון נמוך ואחר כך עולים במינון עד לשלב שבו יש שליטה בתופעות, והשלב הבא הוא של הפחתה אטית והדרגתית במתן התרופה עד חלוף התסמינים. הטיפול התומך נועד לאפשר לתינוק סביבה שקטה, רגועה עם מעט מאוד גירויים. יש לעטוף את התינוק היטב כדי להקטין את התנועתיות והאי-שקט, ולהאכיל אותו כדי להשלים את החסר הקלורי בגלל הקושי בהאכלה עם תצרוכת קלורית מספקת, אך בזהירות.

היבטים סוציאליים וחוקיים

חשוב מאוד לטיפול הסוציאלי באמהות שהגיעו למצב זה, ולהמשך התמיכה גם לאחר השחרור מבית החולים. יש לדווח לשירותים הסוציאליים ולוודא שהטיפול יימשך גם לאחר השחרור של האם והיילוד לביתם.

תסמונת גמילה מקוקאין

השימוש בקוקאין בהיריון נפוץ פחות מהשימוש באופיאטים, אך גם כרוך בסיכון גבוה ליילוד, מאחר שקוקאין עלול לגרום לעלייה בלחץ הדם שתתבטא גם במשקל לידה נמוך ובשטפי דם במוח העלולים לגרום לבעיה התפתחותית. יילוד לאם שצרכה קוקאין בהיריון גם ימים שלפני הלידה עלול לפתח בשלושת הימים הראשונים לאחר הלידה רעד, בכי צורם, אי-שקט, ערות-יתר, הפסקות נשימה ודופק מהיר. תופעות אלו הן ביטוי להשפעת הקוקאין ולא תופעות של גמילה, והן חולפות בתוך ימים ספורים.

תסמונת גמילה מאלכוהול

צריכה מוגברת של אלכוהול בהיריון כרוכה בסיכון מוגבר של היילוד לפתח כמה וכמה נזקים כולל משקל לידה נמוך, היקף ראש קטן, שינויים אופייניים במבנה הפנים ולעתים גם מומי לב. מצב זה נקרא תסמונת האלכוהול העוברית (Fetal Alcohol Syndrome). תופעות של גמילה מופיעות בדרך כלל 12-3 שעות לאחר הלידה. במקרים של צריכת אלכוהול מוגזמת בסוף ההיריון, התינוק יהיה היפראקטיבי עם בכי רב, אי-שקט, קושי במציצה, רעד ופרכוסים, שיבושים בשינה והזעה מוגברת. התופעות עלולות להימשך כמה חודשים, ולעתים נותר נזק מוחי קבוע. אין טיפול יעיל במצב זה, והדגש צריך להיות על טיפול מונע ועל הקטנת הצריכה של אלכוהול בעת ההיריון.

תפקידו של צוות טיפת חלב

גמילת יילוד מסמים מחייבת איתור מוקדם של אמהות בסיכון. צוותי הבריאות המבצעים את מעקב ההיריון בטיפת חלב או במרפאת נשים צריכים להיות ערים למצבים אלה ולהכין את הצוות הרפואי בחדר לידה ובמחלקת התינוקות לאפשרות של לידת תינוק לאם המכורה לסמים. לאחר הלידה, צוות טיפת חלב צריך לסייע לאם וליילוד לקבל את הטיפול התומך והשיקום ממצב של שימוש בסמים במסגרת הקהילה, ובסיוע השירות הסוציאלי, בתיאום עם צוותי הבריאות בקופת החולים.

פרופ' יונה אמיתי, יו"ר החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, מכבי שירותי בריאות וקפות חולים מאוחדת

בואו לדבר על זה בפורום הריון ולידה - הלל יפה.

לאבחון ילד קצר רוח - לחץ כאן.