הריון, לידה והגיל הרך

המדריך להריון, לידה והגיל הרך של פורטל zap doctors מכיל מידע מקיף להורים, הכולל סקירות עדכניות החל משלב טרום הריון, הריון, לידה, דרך מעקב גדילה ועד להתפתחות התינוק והפעוט. הסקירות בנושאי הנקה, תזונה, חיסונים, בטיחות, התפתחות, מחלות ילדים, בריאות הנפש והתנהגות נכתבו על ידי מיטב המומחים בישראל חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

ייעוץ להנקה מוצלחת

מאת: דינה צימרמן


הנקה היא הדרך הנכונה להאכיל תינוק. עמדה זו משתקפת מתוך גישת הרפואה מבוססת-מחקר (Evidence Based Medicine) המוכיחה כי להנקה יתרונות משמעותיים הן לבריאות התינוק הן לבריאות האם. בשל ריבויים של ממצאים כאלה ממליץ ארגון רופאי ילדים של ארה״ב לרופאי הילדים ולאנשי רפואה אחרים העובדים עם ילדים לעודד הנקה.
כדי להבטיח שתינוקות יוכלו ליהנות מהיתרונות הבריאותיים שבהנקה, פרסם ארגון הבריאות העולמי הנחיות לבתי חולים ולמוסדות אחרים המטפלים ביילודים, המאפשרות להגיע להצלחה רבה יותר בהנקה. הנחיות אלו מכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", ומוסד שמיישם אותן בלוויית כמה הנחיות נוספות נקרא "ידידותי לתינוק" (Baby Friendly Hospital). הנחיות אלו מבוססות על מחקר מדעי, ולפיו מי שיישם אותן הצליח טוב יותר לעודד הנקה. עשר ההנחיות הנמנות להלן מפורטות בהמשך:


1 .   שימוש בנהלים אחידים בנושא עידוד ההנקה בתוך המוסדות הרפואיים עצמם ובין המוסדות השונים
2.    הדרכה לאנשי מקצוע על חשיבות ההנקה, וכיצד אפשר להדריך להנקה מוצלחת
3.    הדרכה לנשים הרות
4.    הנקה מיד לאחר הלידה
5.    הדרכה לשמירת חלב האם כאשר מפרידים בין האם לתינוקה מסיבה רפואית (תחלואה של אחד מהם) או אחרת (חזרה לעבודה)
6.    הזנת התינוק אך ורק בחלב אם ומניעת כל תוספת מזון אחרת, אלא אם כן יש סיבה רפואית (אמתית)
7.    אפשרות לביות (שהייה של התינוק עם אמו) 24 שעות ביממה
8.    הנקה לפי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה
9.    מניעת השימוש בפטמות מלאכותיות 10 . הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן


1 . שימוש בנהלים אחידים - היישום של הנחיות אלה תלוי בחלקו בנוהלי בתי החולים, אך למרבה הצער חלק מבתי החולים אינם מאפשרים ליישם את כולן. למרות מגבלה מוסדית זאת, עדיין קיימת אפשרות להכין נשים להיניק את ילדיהם לפני הלידה במסגרת הקהילה, וללמדן צעדים אלו כדי שהן יוכלו לדרוש וליישם כמה שיותר מהם.


2.    הדרכה לאנשי מקצוע - כל שנה מצטבר ידע נוסף על הנקה, וכמובן חשוב שכל הגורמים המטפלים בנושא יתעדכנו בחידושים. המחקר מראה על חוסר ידע של אנשי מקצוע רבים בתחום זה.


3.    הדרכה לנשים הרות - עוד מראה המחקר, שהדרכה שמקבלות נשים בזמן ההיריון מגדילה את שיעור הנשים המיניקות, ולכן חשוב לדבר על הנקה כבר בתחילת ההיריון. חשוב לשאול שאלות כגון מה כבר שמעת על הנקה? (בהיריון ראשון במיוחד) או איזה ניסיון היה לך בעבר בנושא הנקה? שאלות אלו הן דרך יעילה לחשוף מידע שגוי או לשמוע על חוויות שליליות שהיו לנשים בנושא הנקה כדי לנסות לשפר את התייחסותן לנושא, ולמנוע חזרה של אותן הבעיות גם בפעם הזאת. אישה שאינה מתכוונת להיניק חשוב לדעת מדוע החליטה כך. אצל נשים רבות ההחלטה להימנע מהנקה מבוססת על מידע שגוי או על חוויות שליליות שאפשר למנוע. יש לכל אישה זכות מלאה להחליט כיצד להאכיל את תינוקה, אבל מן הראוי שהחלטה תתבסס על מידע נכון. מטרת אנשי המקצוע היא לתת מידע נכון, ולעודד נשים לקבל החלטה בריאה יותר - להיניק את ילדיהן.


4.    הנקה מיד לאחר הלידה - חשיבות רבה נודעת להימצאותו של התינוק עם האם מיד אחרי הלידה. תינוק, במיוחד אם נולד בלידה שלא נעשה במהלכה כל שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים, נולד ערני. אם נניח תינוק שזה עתה נולד ערום על גופה של אמו הוא בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הראו שהאפשרות להנקה מיד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשכיות ההנקה. חלק מהרתיעה מהנקה מיד לאחר הלידה נובע מחשש שהתינוק יתקרר, אך ההמלצות לטיפול ברך הנולד כוללות אפשרות לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית לאמו. אם מכסים את התינוק כשהוא מונח על גוף אמו, אין לחשוש שיתקרר שכן הרך הנולד נעזר באמו כדי לשמור על חום גופו. כל הפעולות האחרות הנעשות מיד אחרי הלידה, יכולות להיעשות כשהתינוק שוהה לצדה של אמו, והן אינן סיבה להפריד בין התינוק לאם.


5.    הפשרת החלב וחימומו - יש לחמם את החלב השאוב בתוך כלי עם מים חמים ולא לחמם אותו במיקרוגל. אין לחמם בשנית חלב שהופשר.


6.    הנקה מלאה בלי תוספות - הוכח שתוספות למיניהן הניתנות לתינוק נוסף על חלב אם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות ואפילו לא של מי סוכר למניעת היפוגליקמיה. ידוע ומוכח שאפילו חלוקת דגמים של תחליפי חלב בידי הצוות הרפואי בבית החולים פוגעת בהנקה. הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה, ומגיל זה כדאי לוסיף בהדרגה אוכל מוצק. בד בבד עם הוספת האוכל המוצק אפשר ורצוי להמשיך להיניק את התינוק לכל הפחות עד הגיעו לגיל שנה ואף יותר, כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.


7.    ביות - הימצאות קבועה של התינוק ליד האם, הנקראת ביות, מאפשרת הן לאם הן לתינוק ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה לפי דרישה והוכח כצעד הגורם להצלחת ההנקה.
8 . הנקה לפי דרישות התינוק - אם התינוק הושאר בתינוקייה בין ההאכלות, הוא יובא אל אמו להאכלה לפי לוח הזמנים של התינוקייה, בתדירות נמוכה מהמומלץ (כל שלש שעות, דהיינו שמונה פעמים ביום, בעוד שבשבועות הראשונים ההמלצה המקצועית היא ל-12-10 פעמים ביממה). יש אמנם תינוקיות המביאות את התינוק לאמו "לפי דרישה", אבל גם במקרים אלה על התינוק לחכות זמן רב יחסית עד שדרישתו נענית. ההמתנה היא בגדר חיזוק שלילי לתינוק ומניעת חיזוק חיובי החשוב מאוד בתהליך הלמידה. חשוב לציין שמחקר מראה ששעות השינה של אימהות שתינוקן נמצא לידן מרגע הלידה, אינן נפגעות כלל וכלל.


9.    פטמות מלאכותיות - גורמות נזק להנקה בשתי דרכים: הן מלמדות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו שנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד ישירות, גירוי הנחוץ מאוד בשבועות הראשונים של ההנקה. גירוי זה הוא המורה לבלוטת יותרת המוח ולשדיים לייצר חלב. החלפת המציצה הישירה של התינוק במציצת גומי או סיליקון מונעת את העברת המסר החשוב הזה, ויכולה לגרום להפחתה בייצור חלב האם. ההנחיה שלא להשתמש בפטמות מלאכותיות בעיקר בשבועות הראשונים של ההנקה כוללת גם הימנעות משימוש במוצצים. לאחרונה פורסם מחקר על שימוש במוצץ להפחתת הסיכון למוות בעריסה. השימוש הגורף שנעשה במחקר זה (שמעורר שאלות מתודולוגיות רבות מצד עצמו) כדי לעודד שימוש במוצצים אצל כל התינוקות אינו מוצדק. תינוקות שיש להם גישה חופשית לשד במשך הלילה (אפשר להגיע למצב כזה מבלי לפגוע בביטחונו של התינוק. נהנים הן מיתרונות המציצה הן מיתרונות ההזנה מחלב אם (כדאי לציין שגם הנקה מקטינה את הסיכון למוות בעריסה). לתינוקות שאינם ישנים עם האם יש אפשרות ליהנות ממוצץ בשעות השינה שלהם בהגיעם לגיל חודש או אחרי שההנקה מתקדמת יפה בלי קשיים - המאוחר מביניהם.


10.    הקמת קבוצות תמיכה - קבוצות שבהן נשים מיניקות ויועצות הנקה מסייעות זו לזו.


למרבה הצער, שיעור ההנקה ההמשכית בישראל נמוך מאוד. נתונים בתחילת האלף הנוכחי הראו שאם כי 90%-60% מהנשים התחילו בהנקה, רק 20% עדיין מיניקות בהגיע התינוק לגיל שלושה שבועות. יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת. המחקר מראה כי בארצות שצעדים אלו יושמו, עלו שיעורי ההצלחה בהנקה. כדי לעודד הנקה נוחה ויעילה חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה, ואלה הם:
כדאי להחזיק את התינוק בדרך נוחה לאם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, (בשבועות אלו טונוס השרירים של התינוק נמוך) רצוי להחזיקו כך שכף היד של האם תהיה מאחורי הכתפיים של התינוק, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. מחזיקים את התינוק כך שאפו נמצא מול הפטמה ומחכים שיפתח את פיו. אם אפו של תינוק שמוכן לאכול נמצא מול מקור האוכל שלו, הוא יפתח בדרך כלל את הפה בלי צורך בגירוי נוסף. כשפי התינוק נפתח בגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמיד את התינוק לשד כך שהשפה התחתונה שלו תהיה הראשונה שתיגע בשד. במצב זה יוכל התינוק להכניס לפיו חלק גדול ככל האפשר מהשד.
אחד הגורמים לירידה התלולה בשיעורי ההנקה ההמשכית הוא הצורך של נשים מיניקות להתמודד עם אתגרים בלא קבלת עזרה בזמן. כדי למנוע בעיות קשות בהנקה כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר שהשתחררה מבית החולים. מומלץ לעודד קשר עם אימהות לא יאוחר מיומיים אחרי שחרורן מבית החולים. כדאי להזמין את האם לתחנה כדי לצפות בהנקה נכונה ולתקן את הטעון תיקון. אם אי אפשר להזמין את האימהות כולן, צריך להשתדל להזמין לפחות את אלו שמדווחות שההנקה מכאיבה להן או שהתינוק עצבני.
זאת ועוד: יש ליידע נשים על קיומם של ארגונים באזור מגוריהם התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים (כגון ארגון "לה לציה" [www.lllisrael.org.il], קו תמיכה: 1599-52-582-1).


כיצד להתמודד עם אתגרי ההנקה ולהצליח

כמו במקרים אחרים ברפואה, מוטב למנוע בעיות מאשר לטפל בהן. את רוב הבעיות בהנקה אפשר למנוע על ידי למידה של אחיזה נכונה ובעזרת הנקה יעילה ותדירה.

כאבים בהנקה - הנקה אינה אמורה להכאיב. תיתכן תחושה מעט לא נעימה ביום-יומיים הראשונים, אבל כאב מתמשך הוא סימן שמשהו אינו כשורה. ברוב המקרים זו אחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, וביניהם מבנה השד ומבנה פי התינוק. ברוב המקרים אפשר למנוע כאבים בהנקה על ידי הדרכה לאחיזה נכונה, כפי שתואר בפרק הקודם. אך אם ההנקה ממשיכה להכאיב יותר מיומיים או אינה משתפרת בעקבות הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה, כך יקטן הנזק שייגרם לפטמה, וההחלמה תהיה מהירה יותר. אין עדות בספרות שמשחות מרפאות סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. אם יש שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיה של האם (כגון פטמות שטוחות) מומלץ להפנות את האם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלא אפשר להיניק, אבל נדרשת מיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה. יש להימנע משימוש בפטמות סיליקון - זהו סוג של פטמה מלאכותית המרגילה את התינוק לאחיזה לא נכונה, מה גם שהן אינן מסייעות בעניין הכאבים של האם (ראו בפרק הקודם).

מחלות עור יכולות גם הן לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר הן אגזמה ופטרייה. הטיפול באגזמה בפטמה דומה לטיפול באגזמות במקומות אחרים בגוף - משחות המכילות סטרואידים. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה (דוגמת לנאקורט). בו בזמן יש להדריך את האם למרוח את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. מכיוון שמדובר בכמות מזערית שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. השטיפה עלולה לגרות את העור העדין, להוריד את השומנים הטבעיים שיש בשד ולגרום לכאבים.

פטרת היא בעיה נוספת שעלולה לגרום כאבים בפטמה. את הפטרת מאבחנים אבחון קליני ולא מעבדתי. לעתים רואים פריחה הנראית כמו תפרחת חיתולים, אבל בדרך כלל אין ממצאים בבדיקה גופנית. יש לחשוש לפטרת בעיקר אצל נשים שההנקה התנהלה כסדרה, ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום מופיע כאב חדש, בייחוד אם נשים אלו טופלו באנטיביוטיקה לפני שהופיעו הכאבים.
הטיפול בפטרת הוא טיפול אנטי-פטרייתי שניתן בו-זמנית לאם ולתינוק במשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה שטיפול כזה, אפילו אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכוי שהבעיה תימשך או תחזור. אם אין הקלה במצב אחרי שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה שיש לה גיבוי רפואי צמוד ולראות אם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד ( נדיר אבל קיים) או שמקור הכאבים בבעיה אחרת.
בכל מקרה של כאב אצל אם מיניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. אקמול (1000 מ"ג כל ארבע שעות) או איבופרופין (400 מ"ג כל שש שעות) הן תרופות בטוחות בהנקה. האיבופרופין הוא תרופה אנטי אינפלמטורית שיכולה לעזור גם בטיפול במקור הכאב. עדיף לקחת משככי כאבים יום ולילה כמה ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז להיעזר בתרופות.

גודש - אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת הגורמת לזרימה לא יעילה של החלב עלולות לגרום גם לבעיות של גודש - מצב שאינו צריך לקרות. יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה יש ליולדת תחושה של מלאות טבעית, אבל תחושה זו אינה אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש הוא סימן של הנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש מהר ככל האפשר, ורצוי על ידי מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או אינו מצליח לתפוס את השד הגדוש, צריך להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות כגון עיסוי (מסאז') ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה. הנפיחות של השד נגרמת מבצקת ולא מחלב. אין לחשוש מכך שהשאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב. חוסר טיפול בגודש ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתת יצירת החלב, דבר שיפגע בצורכי התינוק. יש דיווחים על התועלת שבהנחת עלי כרוב על שדי האישה להפחתת הגודש. ניסיון כזה יכול להיות כלי עזר נוסף אבל הוא אינו תחליף לחידוש זרימת החלב.

מסטיטיס (דלקת בשד) - תופעה היכולה לבוא בעקבות היעדר טיפול בגודש ובעיה מקומית בזרימת החלב בשד. לגרום הטיפול הנכון במסטיטיס הוא טיפול באנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקית במשך 14-10 ימים, והמשך ההנקה כדי לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות לדלקות אצל תינוקות שהמשיכו לינוק מאמם בזמן שהאם סבלה ממסטיטיס, ומניעת ההנקה מהתינוק מגדילה את הסיכון שהדלקת של האם תסתבך לאבסס.


חוסר עלייה במשקל אצל תינוק יונק - את רוב המקרים של חוסר עלייה במשקל של תינוקות יונקים אפשר למנוע על ידי יישום של "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה. מעקב גדילה של תינוקות עשוי לסייע באיתור בעיות בראשיתן, ואז הטיפול בהן פשוט יותר. חשוב להדריך הורים מהם סימני ההתייבשות אצל תינוקות. הסימנים הבולטים הם כשהתינוק אינו מרטיב את החיתולים (בממוצע שישה חיתולים רטובים ביממה) או שאין לו די יציאות (בממוצע ארבע יציאות ביום החל מהיום הרביעי שלאחר הלידה ועד גיל חודש. מגיל זה ואילך היציאות יכולות להיות נדירות בלי שיהיה חשד לבעיה כלשהי). אם הורים נתקלו בסימנים אלה, צריך להדריך אותם להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא ילדים לשם הערכה. גם כשהיציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא רגילה ונורמלית. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה, הירידה נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחייהם, והם חוזרים למשקל הלידה בתוך עשרה ימים. אם התינוק מאבד יותר מ-7% ממשקל הלידה ולא חזר למשקל הלידה 14 יום לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.


עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל). ידוע שהגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה וממנה בלבד, שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים העקומה של תינוק הניזון מהנקה מתונה יותר מזו של ילדים הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין השלכות מעשיות לכך, אבל כשמדובר בתינוק בן חודשיים ומעלה, שעובר מעקומת הגדילה שעליה היה קודם לעקומה אחרת, מומלץ לבחון את מצבו על עקומה של תינוקות הניזונים אך ורק מהנקה.


אם גדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקן אם צריך, ולשקול מחדש אחרי יומיים. אם נרשמה עלייה במשקל, לא דרושה התערבות נוספת ויש להמשיך במעקב עד לסגירת הפער בגדילה. אם עדיין אין עלייה במשקל והבעיה אינה נפתרת בקלות, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק באמצעות בדיקה גופנית ואנמנזה טובה. בעיות רפואיות שאינן קשורות בהנקה יכולות גם הן לגרום לחוסר עלייה במשקל.


אם לא נמצאה בעיה רפואית, הצעד הבא יהיה לשאוב חלב אם, להוסיפו לתינוק, לשקול שוב לאחר יומיים ולהמשיך במעקב עד לסגירת הפער, ואז יש לרדת הדרגתית בשאיבות. בשלב זה עדיף בדרך כלל להפנות את התינוק לייעוץ של מומחה להנקה, משום שהתערבות ומעקב גדילה דורשים זמן. קיימות בשוק תרופות להגברת חלב אם הניתנות בהמלצת רופאים (לדוגמה, מוטיליום). יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים ששיפור ההנקה לא פתר את הבעיה.
במקרים שתוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן שיהיה צורך בתוספת של תמ"ל כתרופה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב לזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. הכוונה בצעד זה היא לעקוב אחר התינוק, לנסות להוריד את התוספות ולחזור להנקה מלאה. אם מדובר בירידה במשקל כאשר התינוק הגיע לגיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק, שכך או אחרת היה צריך להוסיף, ולא לתת תמ"ל. לרוב הבעיות הרפואיות המתגלות אצל אם מיניקה אפשר למצוא תרופה הולמת בלי לסכן את התינוק. כך הדבר גם בבעיות רפואיות של התינוק היונק עצמו. לא כל רופא מעודכן במידע הנדרש כדי לאפשר המשך הנקה בזמן בעיה רפואית של האם או של התינוק, לכן כדאי לאם שאסרו עליה להיניק, להתייעץ עם גורם מוסמך (כגון שירות היריופון) לפני שהיא מחליטה להפסיק את ההנקה.

ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים, שירותי בריאות כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, יועצת הנקה מוסמכת

בואו לדבר על זה בפורום הנקה - ייעוץ והנקה.