הריון, לידה והגיל הרך

המדריך להריון, לידה והגיל הרך של פורטל zap doctors מכיל מידע מקיף להורים, הכולל סקירות עדכניות החל משלב טרום הריון, הריון, לידה, דרך מעקב גדילה ועד להתפתחות התינוק והפעוט. הסקירות בנושאי הנקה, תזונה, חיסונים, בטיחות, התפתחות, מחלות ילדים, בריאות הנפש והתנהגות נכתבו על ידי מיטב המומחים בישראל חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

הגישה למחלות מטבוליות מולדות

מאת: אלי הרשקוביץ

בחילוף החומרים של גופנו קיימות אלפי הפרעות גנטיות. בפני עצמן מחלות אלו הן נדירות, אולם שכיחותן המצטברת עשויה להגיע ל-1:5000 בגיל היילוד (חמישית משכיחות ספסיס בגיל היילוד). על כן חובה לכלול את האפשרות לקיומה של הפרעה מטבולית בשורה של מצבים קליניים ולקדם בירור וטיפול מהירים.

פתוגנסיס של מחלות מטבוליות מולדות

באופן סכמטי אפשר לחלק את המחלות המטבוליות לקבוצות העיקריות הבאות:

1 . הפרעות הנגרמות עקב בעיה בסינתזה או בפירוק של קומפלקסים מולקולריים גדולים. מחלות אלו מתפתחות לאטן ברוב המקרים (דוגמאות: מחלת גושה, מחלת פומפה).

2. הפרעות במטבוליזם של חומרי ביניים. מחלות אלו גורמות להרעלה אנדוגנית חריפה עקב הצטברות חומרי ביניים המפריעים לשורה ארוכה של תהליכים תאיים חיוניים. עם קבוצה זו נמנות הפרעות של פירוק חומצות אמינו MSUD) Organic Acidurias), והפרעות במעגל האוריאה (השתנן).

3. הפרעות ביצירת אנרגיה תאית, הפרעות בשרשרת הנשימה ("מחלות מיטוכונדריאליות") והפרעות בפירוק חומצות השומן.

ההסתמנות הקלינית בגיל היילוד

בגיל זה, ברוב המקרים הסימנים אינם ייחודיים: התינוק "אינו נראה טוב", הוא "שקוע", יש בעיות האכלה. הקאות, נשימה לא-תקינה (עקב חמצת או עלייה בלחץ התוך-גולגולתי). היפוטוניה ופרכוסים הם ממצאים מלווים שכיחים. שורה ארוכה של הפרעות במשק הגלוקוז, החלבון ופירוק שומנים מסתמנת כך.

לרוב קיימת תקופה אסימפטומטית קצרה (של 48-24 שעות) אחרי הלידה, שלאחריה - בעקבות הנקה או האכלה בפורמולה עם הצטברות חומרי ביניים עקב הפגם המטבולי - מופיעה התמונה הקלינית שתוארה. מכיוון שכיום נפוץ הנוהג לשחרר את היולדת ותינוקה מוקדם, עלול מופע קליני זה עלול להופיע בבית. ללא טיפול מתאים יידרדר במהירות מצבו של היילוד לתרדמת ולמוות.

ההסתמנות הקלינית אצל תינוקות ואצל ילדים

לאחר תקופת היילוד מוכרות התקופות הבאות הבאות כזמן "פגיע" למופע של מחלות מטבוליות מהקבוצות 2 ו-3: גמילה מהנקה והאכלה בפורמולה או מזון חדש העשוי להכיל חומר שהתינוק אינו יכול לנצל כיאות (Fructose Intolerance), סיום הגדילה המואצת לקראת סוף השנה הראשונה לחיים. בתקופה זו פוחתת באופן טבעי צריכת החלבון המושקעת בגדילה. עודפי החלבון עלולים לגרום למשבר מטבולי אצל חולים עם הפרעות במעגל האוריאה. מחלת ילדות בנאלית תגרום מצד אחד לירידה בהאכלה ומן הצד האחר לקטבוליזם מואץ ולהופעה של משבר מטבולי חריף.

יש לזכור כי במקרים רבים הטיפול הלא-ספציפי שניתן (עירוי נוזלים ותמיסת גלוקוז) עשוי למנוע משבר אך לדחות את אבחון המחלה.

הסימנים הקליניים דומים לאלה שתוארו בגיל היילוד. מלבדם ייתכנו סימנים "כרוניים" כמו איחור ונסיגה התפתחותיים, פרכוסים חוזרים לעתים בלתי נשלטים, הפרעה בשגשוג (FTT), הגדלת כבד וטחול, קרדיומיופאטיה וחולשת שרירים.

מתי יש לחשוד באפשרות של קיום מחלה מטבולית

אצל כל היילודים עם הופעה לא מוסברת של מחלה קשה פרוגרסיבית, בייחוד לאחר היריון ולידה תקינים.

  1. אצל כל הילדים עם הידרדרות חריפה במצב הכללי וירידה במצב ההכרה, בעיקר אם קדמו לכך הקאות, חום וצום.
  2. אצל כל הילדים עם סימני חמצת והיפוגליקמיה
  3. עדות משפחתית לנישואי קרובים או מוות קודם לא מוסבר (כולל (SIDS
  4. הפלות מרובות קודמות אצל האם, תסמונת HELLP אימהית
  5. הרגלי אכילה "משונים"
  6. איחור התפתחותי
  7. דיסמורפיות
  8. ריח גוף מוזר

יודגש כי ברוב המקרים ההסתמנות אינה ספציפית ונדרשת דרגת חשד מצד הרופא הראשוני המטפל בילד!

בדיקת סקר היילוד

החל משנת 2009 הורחבה בישראל תוכנית סקר היילוד מטעם משרד הבריאות. בדיקות הדם נלקחות על ידי צוות מחלקת יילודים ביום השני לחיי התינוק. כרטיס הבדיקה עליו מטופטפות שלוש טיפות דם מועבר למעבדה מרכזית במרכז הרפואי ע"ש שיבא. באמצעות שיטת Tandem Mass Spectometry ניתן לאתר באופן איכותי וכמותי מטבוליטים חריגים, שקיומם מלמד על חשד ברור למחלה מטבולית עקב פגם אפשרי בפירוק חומצות אמינו, חומצות שומן וחומצות אורגניות.

הכוונה היא לאתר את התינוק לפני התפתחות הסימנים הקליניים של המחלה בימים הראשונים לחייו ולדווח במהירות למרכז הרפואי שבו הוא נולד וכן לטיפת החלב שהוא שייך אליה.

יש לזכור שהסקר אינו בודק את כל המחלות, וכי עלולות לחול טעויות אנוש ובעיות בפרשנות של הנתונים.

אבחון וטיפול

עקב המגוון הרב של המחלות תקצר היריעה מלפרט את כל סוגי הבדיקות והטיפולים.

בחשד למשבר מטבולי חריף יש להפנות את היילוד/ילד לחדר מיון ללא דיחוי!

במקרה של חשד להפרעה מטבולית ללא תסמינים מסכני חיים יש להפנות את הילד בהקדם למרפאה מטבולית או לאשפוז יום לשם בירור מהיר.

הבירור הראשוני בבית החולים בעת חשד למשבר מטבולי חריף יכלול מלבד הבירור הפדיאטרי הכללי המקובל בדיקות דם לכימיה מלאה, גזים בדם, אמוניה, חומצות אמינו, אצילקרניטין, לקטט ופירובט, קטונים, ובמקרי היפוגליקמיה גם הורמוני קורטיזול, אינסולין, הורמון גדילה ותפקודי בלוטת התריס. שתן ייבדק לקטונים, וחומצות אורגניות.

הטיפול הדחוף במצבים אלה יכלול טיפול תומך נשימתי, מתן אנטיסיטיקה, וניטור קפדני של המצב הנירולוגי.

יש להפסיק כלכלה ולתת בווריד מרכזי תמיסה מרוכזת של גלוקוז שתבטיח כמות רבה של קלוריות על מנת לספק את צורכי האנרגיה ולעצור את תהליכי פירוק החומרים. נוסף על כך יש לתת ויטמינים וקופקטורים שונים (כמו ויטמין ^ קרניטין) העשויים לסייע בחילוף החומרים. המשך הטיפול יכוון על פי האבחנה הספציפית.

סיכום

הכרת האפשרות של קיום החלה מטבולית מולדת עשוי לסייע באבחון מוקדם ובמניעת נזקים נירולוגים בלתי הפיכים ואף מוות.

מספר המחלות המטבוליות שיש בעבורן טיפול ספציפי (פורמולת מזון מתאימה, טיפול אנזימטי חלופי) הולך ועולה. טיפולים אלה מאריכים את תוחלת החיים ומשפרים מאוד את איכותם. אבחון של בן משפחה חולה יסייע במתן ייעוץ גנטי הולם לזוג הוריו ולבני המשפחה המורחבת.

פרופ' אלי הרשקוביץ, מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים.

לאבחון הקאות אצל תינוקות - לחץ כאן.