הריון, לידה והגיל הרך

המדריך להריון, לידה והגיל הרך של פורטל zap doctors מכיל מידע מקיף להורים, הכולל סקירות עדכניות החל משלב טרום הריון, הריון, לידה, דרך מעקב גדילה ועד להתפתחות התינוק והפעוט. הסקירות בנושאי הנקה, תזונה, חיסונים, בטיחות, התפתחות, מחלות ילדים, בריאות הנפש והתנהגות נכתבו על ידי מיטב המומחים בישראל חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

ברית המילה

מאת: שאול דולברג

מילה היא כיום הפעולה הניתוחית השכיחה ביותר בזכרים בארץ ובעולם המערבי. ההחלטה של הורים בישראל למול את בנם נובעת בדרך כלל ממניעים דתיים או מסורתיים. בשנים האחרונות

שוקלים יותר הורים גם מניעים חברתיים, תרבותיים, סביבתיים, או רפואיים. מהבחינה הרפואית

ישנם יתרונות למילה.

  • זיהום בדרכי השתן. במחקרים נמצא שתינוקות שלא נימולו סובלים בשנה הראשונה לחייהם משכיחות עד פי 10 גבוהה יותר של דלקות בדרכי השתן לעומת תינוקות נימולים. לאחרונה התפרסמו שני מחקרים שבוצעו במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, המראים כי שכיחות הזיהומים בדרכי השתן אצל תינוקות שנימולו בידי רופא נמוכה באופן משמעותי משכיחות זו לאחר ביצוע ברית בידי מוהל.
  • מניעה של סרטן איבר המין. סרטן נדיר זה מופיע בגיל ממוצע של 60 שנה ושכיחותו אצל גברים נימולים קטנה עד פי חמישה מאשר אצל גברים שאינם נימולים.
  • מחלות מין. לנימולים שיעור נמוך באופן מובהק של מחלות מין נרכשות מסוג סיפיליס ואיידס.
    • סרטן צוואר הרחם אצל בנות הזוג. יש ירידה בשיעור גידולי צוואר הרחם אצל נשים שבני זוגן נימולים לעומת בני זוג שלא נימולו.

התוויות-נגד לביצוע מילה

להלן פירוט של הנחיות רפואיות לאיסור לביצוע מילה. בשאלות הלכתיות יש לשאול את המוהל:

  • קרישת דם. יש לבדוק היטב כל תינוק החולה או חשוד למחלה הקשורה בנטייה לדימום, כגון רמה נמוכה של טסיות בדם והמופיליה. כשיש חשד למחלה של קרישת הדם, למשל אם בן משפחה חולה במחלה כזו, חובה רפואית לברר אצל רופא הילדים, ובמידת הצורך אצל המטולוג ילדים, אם מותר למול.
  • מומים של מערכת השתן. אצל תינוק הלוקה במומים של איבר המין, למשל היפוספדיאס, יש לעתים צורך להשתמש בחלק מהעורלה לתיקון ניתוחי של המום. רופאי הילדים במחלקת התינוקות יחוו את דעתם במקרה של מניעה רפואית לבצע ברית מילה. במקרה של ספק, מן הראוי להתייעץ עם אורולוג ילדים או עם רופא פלסטיקאי.
  • מחלה זיהומית פעילה. זו עלולה להחריף לאחר המילה ולכן לא מומלץ לבצע פעולה "אלקטיבית" בנוכחות זיהום ללא אישור של רופא הילדים.
  • תינוקות גדולים: ברית מילה לילדים שעברו גיל 5-4 חודשים, או שהם במשקל שמעל 5 ק"ג, מומלץ לבצע בחדר ניתוח בהרדמה כללית. כך פוחת שיעור הסיבוכים כגון הידבקויות של העור. למרות מיעוט יחסי של הסיבוכים בהרדמה כללית, הסיבוכים בהרדמה מקומית מצומצמים יותר.

הסיבות הבאות אינן סיבות רפואיות להמנע מקיום של ברית מילה ונובעות משיקולים דתיים בלבד:

  • משקל לידה. מבחינה רפואית אין משקל מינימום לברית המילה. יש המבצעים ברית במשקל של 2000 גרם ויש שמעדיפים משקל גבוה יותר. על פי ההלכה אין למול תינוק קטן.
  • צהבת היילוד. אין סיבה רפואית שלא לבצע מילה כאשר יש צהבת יילודים. כאשר הערכים עולים, רופא הילדים יבצע בירור אם מדובר במקרה הנדיר מאוד של צהבת ישירה, שבה יש לבצע בירור קרישה לפני הברית. רוב המקרים אינם כאלה. על פי ההלכה אין מלים תינוק עם "ירקת" (צבע העור בצהבת ישירה הוא ירקרק-צהוב). ההחלטה על דחיית ברית המילה בשל צהבת יילודים היא הלכתית בלבד. כדאי לדחות ביצוע של ברית מילה כאשר הצהבת קרובה מאוד לצורך בטיפול בפוטותרפיה.

אלחוש לברית המילה

תינוקות חשים בכאב לא פחות ממבוגרים. במחקרים נמצא שתינוקות זוכרים את הכאב לפחות כמה חודשים. הארגונים הרשמיים של רופאי הילדים בארה״ב ובקנדה יצאו בהמלצה גורפת לתת אלחוש בכל ביצוע של ברית מילה. שיטות האלחוש אלה שונות מאוד זו מזו ביעילותן. מתן תמיסת סוכר לפה של התינוק או יין מתוק לפני או אחרי הברית אינה אלחוש מספק. מריחה של משחה מאלחשת מסוג EMLA הפכה למקובלת לאחרונה. למרות שהשפעת המשחה המאלחשת מוכחת וידועה, יש למרוח אותה שעה לפני הפעולה וגם כך, היא אינה מספקת הגנה יעילה דייה נגד הכאב.

הדרך היעילה והמומלצת לאלחוש היא הזרקה של חומר הרדמה מקומית, בדומה לזריקה הניתנת בעת טיפול שיניים. זריקה זו מונעת את הכאב המשמעותי במהלך חיתוך העורלה וכואבת הרבה פחות מביצוע ברית ללא הרדמה. מלבד הזריקה אפשר ורצוי לתת תמיסת סוכר ולמרוח משחת EMLA. אין סיבות רפואיות שלא להשתמש באלחוש לברית המילה. אלרגיה לחומר ההרדמה איננה באה לידי ביטוי בפעם הראשונה שהתינוק מקבל את חומר ההרדמה, כך שבפועל אין מניעה, ואף מומלץ מאוד להשתמש באלחוש מקומי.

תהליך ברית המילה

העורלה היא כיס של עור המכסה את העטרה. העור בגיל התינוק דבוק לעטרה ברקמת חיבור, וכדי להסירו יש להפריד את הדבקות רקמת החיבור באופן סטרילי. תהליך ההסרה נקרא פריעה. חיתוך העטרה רצוי שייעשה תוך כדי הגנה על העורלה במכשיר מיוחד. יש לשים לב באופן מיוחד לנושאי היגיינה בברית המילה. חובה להשתמש במכשור סטרילי או חד-פעמי. יש לחטא היטב את אזור החתך בעזרת אלכוקסידין (ולא בעזרת פולידין שנספג בעור ועלול לגרום להפרעה בתפקודי בלוטת התריס).

חובה לעבוד באופן סטרילי לחלוטין בשימוש בכפפות כירורגיות חד-פעמיות. בשום מקרה אין לבצע חלקים מתהליך המילה בעזרת ציפורן.

סיבוכים של ברית המילה

מילה היא פעולה בעלת שיעור סיבוכים נמוך יחסית לפעולות ניתוחיות אחרות. הסיבוכים ברובם קלים וכוללים דימום שבדרך כלל ניתן להשתלט עליו בקלות מיד לאחר המילה; זיהום מקומי קל הקשור ככל הנראה בביצוע לא סטרילי של הפעולה ולעתים נדירות דורש משחה אנטיביוטית; וכאב לאחר המילה. כאשר המילה מבוצעת בעזרת המכשירים המתאימים, פגיעה בעטרה (קצה האיבר) היא נדירה ביותר. אם התוצאה האסתטית אינה מושלמת, ניתן בקלות יחסית לתקן את הנעשה בהרדמה מקומית לאחר כמה שבועות. זיהום בדרכי השתן קיים בימים הראשונים לאחר ברית המילה, בעיקר אם ביצע אותה מוהל שאינו רופא. הזיהום נובע כנראה משימוש בחבישה לוחצת לעצירת דימום ומתנאים לא סטריליים בביצוע הברית.

המלצה חשובה להורים היא לדרוש מהמוהל, לפני ביצוע הברית, שלא יבצע מציצה ישירה של דם בפיו, וגם לא בצינור או במזרק שקצהו האחד נמצא על העורלה והשני בפיו של המוהל.

סיבוכים מאוחרים

בין הסיבוכים המאוחרים ניתן למנות דלקת קלה בקצה השופכה (Meatitis). היא נובעת מחיכוך של החיתול ברירית הגלויה של השופכה, ואין דרך ידועה למנוע אותה. במקרים קשים קורית הצטלקות של פי השופכה הגורמת להיצרות שמתאפיינת בזרם דק וחזק של שתן. במקרים אלה רצוי להפנות את התינוק לרופא הילדים, וכן לאורולוג או כירורג ילדים להערכה ולטיפול. הידבקויות של העור לעטרה קורות לחלק מהתינוקות, בעיקר לכאלה שסביב הפין שלהם יש שומן רב. הידבקויות ניתנות להפרדה בקלות רבה ברוב המקרים על ידי רופא הילדים או הרופא המוהל, או על ידי כירורג/אורולוג ילדים. במקרים שלא הופרדה ההידבקות סמוך למועד שהיא נוצרה, יש סכנה של הצטלקות הדורשת הפרדה בחדר ניתוח. עודף עור או עור שמידלדל לאחר מילה הוא עניין אסתטי שלא בהכרח קשור בטכניקה של המילה. אם רוצים לטפל בכך יש להפנות לכירורג ילדים, לאורולוג ילדים או למנתח פלסטי.

שאלות ותשובות

האם כדאי לדחות את הברית עד שהתינוק יהיה גדול וחזק יותר?

תינוק גדול יותר מבין את המתרחש ומבטא תחושות של אי נוחות וכאב כאשר הוא גדול יותר. כל אלה מובילים למסקנה שכדאי שלא לדחות את הברית. עם זאת, דחייה בכמה ימים אינה משמעותית מבחינה רפואית.

מהי משחת ה-EMLA ומדוע יש למרוח אותה שעה לפני ביצוע הברית?

משחת Eutectic Mixture of Lidocaine and Prilocaine) EMLA), או בשמה האחר דו-קאין (-Duo Caine), היא תערובת של שתי משחות בעלות השפעה על העור לעומק של כמה מילימטרים. כדי שהיא תשפיע היטב יש למרוח כשעה לפני ברית המילה. משחה זו אינה יעילה כמו האלחוש הנעשה בזריקה לבסיס הפין.

האם חוסר של G6PD (״רגישות לפול״) משנה משהו בתהליך הברית?

לא. תהליך הברית אינו שונה. מותר למרוח משחה מאלחשת לתינוקות עם חוסר באנזים G6PD.

האם ניתן להשתמש במשחת ה-EMLA להקלת כאב לאחר הברית?

לא, מכיוון שמשחת האמלה איננה מומלצת לשימוש על ריריות או על פצעים פתוחים.

מדוע יש להכין אקמול לשימוש אחר הברית?

לעתים מתפתחת אי-נוחות לאחר כמה שעות, בעקבות תפוגת האפקט של האילחוש. אקמול הניתן במינון לשיכוך כאב (על פי הוראת רופא הילדים או הרופא המוהל) יעיל מאוד לטיפול במצב זה.

האם אפשר להשתמש לאחר הברית במשחה רגילה להגנה על עור העכוז?

כן, אך יש להימנע מלמרוח באזור החתך.

האם מומלץ להשתמש במשחת פולידין לאחר הברית?

משחת פולידין מכילה יוד המזיק לתפקוד בלוטת התריס אצל תינוקות, ולכן היא עלולה להיות מסוכנת.

היבטים חוקיים

  • ברית המילה מבוצעת בישראל ללא כל פיקוח רפואי. החוק אינו מחייב לעבור הכשרה כלשהי כדי לשמש מוהל. המוהלים הרשומים ברשימת המוהלים של משרד הדתות אמורים לעבור הכשרה רפואית כלשהי אך אין פיקוח על פעילותם. לפיכך רצוי להתייעץ ולקבל המלצות לפני שבוחרים מוהל.
  • לפי החוק, מוהל שאינו רופא אינו רשאי לבצע את האלחוש שעליו ממליצות האגודות לרפואת ילדים בארה״ב ובקנדה, כלומר בזריקה.
  • הנחיות משרד הבריאות הן שעל כל תינוק המגיע לחדר המיון בשל סיבוך של ברית צריך לדווח למשרד הבריאות.

פרופ' שאול דולברג, מנהל מחלקת ילדים ופגים, בית החולים ליס

בואו לדבר על זה בפורום ברית מילה.

לאבחון צהבת אצל היילוד - לחץ כאן.