הריון, לידה והגיל הרך

המדריך להריון, לידה והגיל הרך של פורטל zap doctors מכיל מידע מקיף להורים, הכולל סקירות עדכניות החל משלב טרום הריון, הריון, לידה, דרך מעקב גדילה ועד להתפתחות התינוק והפעוט. הסקירות בנושאי הנקה, תזונה, חיסונים, בטיחות, התפתחות, מחלות ילדים, בריאות הנפש והתנהגות נכתבו על ידי מיטב המומחים בישראל חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

אלימות במשפחה

מאת: שושי וידס, טובה זילבר, שרי שטנר


התפתחות החקיקה בתחום


- 1975 תקנות בריאות העם: הודעה על חשד לאלימות
- 1991 החוק למניעת אלימות במשפחה
- 1997 WHO מגדיר את בעיית האלימות כלפי נשים כתחום בריאות הציבור
- 2003 מתפרסמים שישה חוזרי מנכ"ל למניעת אלימות במשפחה
- 2003 מוצא תדריך של שירותי בריאות הציבור בנושא ובה בעת מתחילה הכשרת צוותי תחנות טיפת חלב

אפידמיולוגיה


בעיית האלימות במשפחה היא בעיה חברתית נרחבת כלל-עולמית (1998 ,Davis). שכיחות התופעה: אחת לכל 7-5 נשים בכל שכבות האוכלוסיה, ללא קשר למעמד החברתי-כלכלי, גיל, השכלה והסטטוס המקצועי של האישה.
בשנים 2008-2002 נרצחו 139 נשים בידי בעל, בן זוג או קרוב משפחה. מדי שנה נפתחים בישראל כ-16,000 תיקים של אלימות נגד נשים על ידי בן זוגן. בישראל קיימים 13 מקלטים לנשים נפגעות אלימות וילדיהן, גידול של 100% ב-15 שנים אחרונות. בשנת 2005 טופלו 2,309 נשים נפגעות אלימות ותקיפה מינית בבתי חולים ובמרפאות. בשנת 2006 ישבו בבתי סוהר 2,100 גברים שפוטים ועצורים על עבירות של אלימות במשפחה. מספר הנשים נפגעות אלימות המדווח קטן משיעור התופעה האמיתית וההשערה שמדובר על 200,000 נשים החוות אלימות ו-600,000 ילדים העדים לתופעה (איציק ולביא-סהר, 2003). יש קשר בין אלימות לבריאות (2004 ,Shipway), הן פיזית הן נפשית. 30%-20% של הנשים המטופלות בחדרי מיון בבתי החולים הן נפגעות אלימות במשפחה. הן צורכות שירותי בריאות פי 2.5 מנשים אחרות. הן חולות יותר במחלות כרוניות, מצב בריאותן הכללי ירוד יותר והן סובלות מנזק מתמשך ונכות. נשים נפגעות אלימות צורכות שירותים פסיכיאטריים פי חמישה מנשים אחרות; מתגלים אצלן ניסיונות אובדניים פי חמישה מאשר אצל נשים אחרות; כחצי מהן סובלות מדיכאון ומתסמינים פוסט- טראומטיים והן מסגלות לעצמן התנהגויות מסכנות בריאות כמו התמכרות לסמים, אלכוהול ותרופות.


במערך האיתור והטיפול משתלבות גם טיפות חלב. השירות בטיפת חלב ממוקד בתחום המניעה, איתור מוקדם וקידום בריאות האישה (סביון, 2003). נשים שהן בקבוצת סיכון לחוות אלימות במשפחה מטופלות בתחנות טיפת חלב במצבי משבר נורמטיביים בחייהן (היריון ולידה). לאחות טיפת חלב תפקיד מרכזי באיתור ובזיהוי מוקדם של התופעה. כדי לעמוד במשימה יש צורך בהכשרה מובנית לכל אחות, הכוללת סדנה, ובסיומה ליווי (קבוצתי/ פרטני) לאורך זמן, מותאם לצורכי האחות (רגשי מקצועי).


נשים בסיכון לאלימות במשפחה: הגדרה


הגדרת WHO משנת 1994: "כל פעולה אלימה המבוססת על הבדלי מין, שגורמת או עלולה לגרום לאישה סבל או פגיעה פיזית, מינית, נפשית כולל איומים במעשים כאלה, כפייה או מניעה שרירותית של החופש שמתרחשים בציבור או בחיים הפרטיים".
סוגי אלימות
• אלימות פיזית. פגיעה בגופה של האישה על ידי הכאה פיזית, הגורמת לנזקים מיידיים ומתמשכים ויכולים להביא לנכות ואף למוות.
• אלימות מינית. התייחסות לאישה כאל אובייקט מיני ובניגוד לרצונה.
• אלימות נפשית. מאופיינת באלימות מילולית, בשימוש בהפחדות ואיומים, גינוי וביקורת לגבי התנהגות האישה, יכולותיה, תפקודה כאם ובריאותה הנפשית.
• בידוד חברתי.מניעת קשרים חברתיים ומשפחתיים וכן יציאה לעבודה או ללימודים.
• אלימות כלכלית. מניעת יציאת האישה לעבודה או שליטה על משכורתה, מניעה של צרכים בסיסיים.
• הטרדה מאיימת (Stalking). מושג הלקוח מעולם הציד, שבו החיה אורבת לקורבנה. הכוונה למצב שבו הגבר אורב לאישה ועוקב אחריה.

מעגל האלימות


מעגל האלימות מתואר כמורכב משלוש פאזות מאובחנות, המשתנות בזמן ובאינטנסיביות בין בני הזוג (1994 ,Walker). השלב הראשון הוא שלב בניית מתח בין בני זוג, בעקבות ויכוחים מתמידים או כעסים. זה שלב שיכול להיבנות זמן רב והמתח יכול לעלות עד לנקודת התפוצצות. השלב השני הוא אלימות קשה המתפרצת בדרך של התקפה פיזית, מכות, חניקה, שבירת איברים ועוד. שלב זה יכול להימשך מדקות ספורות ועד ימים אחדים. האלימות תיפסק בשל התערבות חיצונית או אחרי שהמכה "פרק" את רגשותיו. השלב השלישי הוא שלב הרוגע, השלו והאוהב כביכול. זהו שלב "ירח דבש" ובו התוקף בדרך כלל מצטער ומתחרט על מעשיו ומתנצל, מפצה בתשומת לב, מפזר הבטחות ומתחנן שייסלח לו. האישה-הקורבן לרוב סולחת משום שהיא רוצה להאמין למכה, אולם שלב זה מסתיים ושוב מתחיל המתח לעלות. למעגל האלימות שלושה מאפיינים:

1 . ככל שהקשר בין בני זוג מתארך, כך מתקצרים פרקי הזמן בין השלבים הנ"ל. אם בשנים הראשונות של הקשר ייתכן פסק זמן של שנה שנתיים בין השלבים, הרי לאחר עשר שנות נישואין יכול לעבור חודש אחד בלבד בין שלב לשלב.
2. ככל שהמעגל חוזר על עצמו כך מחריפה האלימות.
3. ככל שהמעגל חוזר על עצמו, כך מתקצר השלב השלישי עד למצב שהמכה כלל לא יחוש חרטה, ושלב המתח יתחיל להיבנות מיד אחרי התפרצות האלימות.


נורות אדומות: כלי לאיתור נשים חשודות לאלימות (גולדה ומיכאלי, 2006)


• בן זוג או מישהו מטעמו מלווה את האישה לטיפת חלב ועונה במקומה
• הטרדות טלפוניות בעת הביקור ו/או הופעה פתאומית של המכה בתחנה (Stalking).
• האישה נראית מבוהלת או מבולבלת
• האישה נמנעת מיצירת קשר עין או מרכיבה משקפי שמש
• הזנחה פיזית ניכרת אצל האישה ו/או אצל התינוק
• קשר אם-ילד לקוי (האם אינה מדברת אל תינוקה, אינה מגיבה לצרכיו הרגשיים)
• סף תסכול נמוך - תוקפנות, כעס, צעקות
• האישה מבטאת קושי רגשי בשיחה או בשאלון EPDS, הדורש בירור נוסף
• ביטולים תכופים, איחורים או אי הגעה לטיפת חלב
• סימני חבלה בגוף

יש לשים לב כי סימנים חיוביים של אחד או יותר מההיגדים הנ"ל יכולים להצביע על קיומה של בעיה כלשהי.
תגובותיה של האישה ליחסים עם בן זוג אלים והיציאה מהם מאופיינים ב״התקרבנות עצמית" (Self 2000 ,Victimuzation) (Johnson & Ferraro) המתרחשת בתהליך ארבעה-שלבי:

שלב 1 : רציונליזציה

בשלב זה האישה נותנת צידוק לפעולות של בן הזוג. עם תחילתם של אירועים אלימים ראשוניים היא מפתחת מנגנון הגנה של צידוקים, כגון:

• האשמה עצמית, לדוגמה: ״מגיע לי, האוכל שלי לא טעים"
• מנסה לשנות את ההתנהגות של בן הזוג
• מפתחת דרכי התמודדות להשביע את רצונו
בשלב זה האישה מנסה להיעזר במקורות בלתי פורמליים, כמו משפחה וחברים. כישלון בהשגת תמיכה יגרום להטלת ספק בשיפוט האישה.


שלב 2: ייאוש מול תקווה


התמשכות האלימות גורמת להופעת רגשות שלילים של האישה כמו ספק עצמי, פסיביות, חוסר אונים וחרדות.

שלב 3: הישרדות על ידי הצטמצמות


האישה מנסה להפנים את המצב ולסבול בשקט ככל יכולתה.
האישה מבינה שבן הזוג הוא המקור לאלימות. יכולים להופיע אצלה תסמינים פסיכוסומטיים כמו כאבי ראש וכאבי בטן.
שלבים 3-1 יכולים להימשך 8-6 שנים, ואחר כך מתחיל השלב הרביעי.

שלב 4: עזרה והעצמה

אחרי שהאישה מתגברת על הסטיגמה של "אישה הסובלת מאלימות" יכול להופיע השלב של בקשת עזרה והעצמה. שלב זה מתחיל כשהאלימות גוברת, כשיש פגיעה בילדים והאישה מבינה שלה אין קשר לאלימות. היא מתחילה לחפש עזרה פורמלית כמו טיפת חלב והמשטרה. היא מפשת פתרונות החלטיים כמו סיוע חוקי, פרידה. כשהיא מקבלת עזרה הולמת היא מתחילה לראות את עצמה כניצולה ומקבלת תחושת ביטחון.

אפיוני נשים נפגעות אלימות: מאפיינים סוציו-דוגרפים

רקע משפחתי


60%-50% מהנשים נפגעות האלימות מדווחות על אלימות בין הוריהן. האב אלכוהוליסט, מתעלל פיזית/מינית בבת או באשתו, רובן מדווחות על היריונות לא רצויים בשנות העשרה ועל חתונות כדרך לברוח מהמשפחה הגרעינית. משפחת המוצא היא חסרת יציבות רגשית לכן "מי שאוהב אותי זכאי לפגוע בי", אך יש לזכור שבקרב 50% אין רקע משפחתי כזה.


קווים אישיותיים

מכיוון שקשה לדעת אם תכונות האישה הן הסיבה לאלימות או תוצאתה, עלינו להיות זהירים בשרטוט פרופיל האישיות (1997 ,Walker). לדוגמה, הערכה עצמית נמוכה, לא נכנסת לקונפליקטים, חשה חוסר אמון בקבלת עזרה, חשה רגשי אשם עקב בחירת בן זוג אלים ותחושת כישלון עקב חוסר יכולת לשלוט במצב ולנבא את האלימות. רגשות אמביוולנטיים כאהבה מול שנאה, איפוק מול כעס, שליטה מול חוסר אונים. מצב רפואי נלווה הוא דכאון.

קווים תרבותיים

תפיסת העולם על תפקידה במערכת המשפחתית כסטראוטיפ. נשים תופסות עצמן כאחראיות להצלחת הקשר הזוגי, לא מפרקים משפחה / תפיסת מוסד הנישואין / ערכי המשפחה.
קווים חברתיים, "לא מוציאים החוצה את הכביסה המלוכלכת", תחושת בדידות.

מדוע נשים נפגעות אלימות אינן עוזבות את בן זוגן? להלן כמה גורמים לכך:

• הערכה עצמית ירודה /חוסר ביטחון/חשש מבדידות
• חשש מהיעדר בסיס כלכלי/ תלות כלכלית
• פירוק המשפחה: חשש מהיעדר דמות גברית ומחד הוריות או מתגובות החברה
• חשש מאיבוד הילדים במקרה שהאישה תעזוב את הבית
• אמונה שהמצב ישתפר כל עוד המצב עדיין נסבל
• רגשות חיבה כלפי הבן זוג, חשש מהרס עצמי של הבעל אם תעזוב
• חינוך לדומיננטיות: הגבר מול קדושת המשפחה ופחד מנקמה
• חוסר אמון בממסד, חוסר מידע על מקורות לקבלת עזרה, היעדר הגנה משטרתית בשעת הצורך
• איום של התוקף בחטיפה ואף ברצח

התערבות סיעודית
איתור נשים
השיטה - ראיון עומק ותקשורת מותאמת, באמצעות שאלות ישירות או שאלון למילוי עצמי העיתוי - יש לתשאל את כל הנשים בכמה "תחנות" במהלך הטיפול: ביצירת הקשר עם האחות, במהלך ההיריון, לאחר הלידה, וכן עם כל שינוי בסטטוס המשפחתי או האישי ובכל מקרה שמתעורר חשד לפגיעה

תנאים מקדימים לראיון
פרטיות - נוכחות מטפל מטופל ללא הפרעות חיצוניות מאפייני מטפל - פנוי, קשוב, דרוך לשיחה
גישת המטפל - אמפתית, מכבדת, מגנה את האלימות אך לא את האישה הבטחת סודיות - למעט מצבים המחייבים דיווח לפי החוק


הצעות למשפטי פתיחה:
• "אלימות כלפי נשים היא בעיה שכיחה, אני נוהגת לשאול את הנשים המגיעות..."
• "משרד הבריאות משתתף בתוכנית הארצית למניעת אלימות במשפחה אני מחויבת לתשאל..."
• "ידוע כי מספר לא מבוטל של נשים נפגעות במהלך חייהן מאלימות פיזית או מינית, ויש לכך השפעות על בריאותן גם שנים רבות אחר כך..."
• "היריון ולידה הם מצב חדש במשפחה ויכול לגרום לשינויים במערכת הזוגית - מה קורה אצלכם..."


התערבות האחות


1. כאשר האישה מודה בכך שהיא נפגעת אלימות:
• יצירת תקשורת: הקשבה פעילה, שקיפות
• העצמת האישה - חיזוק הכוחות והיכולת של האישה
• הגדרת גבולות התמיכה
• גינוי האלימות - להדגיש את האי-לגיטימציה שבאלימות
• מתן מידע על תופעת האלימות
• הערכת מסוכנות תוך התייחסות לביטחון האישה וילדיה
• חובת היידוע -מתן הסבר על השירותים בקהילה- חתימת האחות על טופס היידוע
• מתן פרטים על השירותים בקהילה
• המשך המעקב בתחנה

2. כאשר האישה שוללת אלימות והמטפל נותר בספק:
• יצירת אווירה פתוחה המזמינה לדבר על הנושא
• העברת המסר שהתופעה קיימת ושיש מה לעשות
• מתן מידע כללי על התופעה ומידע כתוב על השירותים הזמינים
• משפט פתיחה: "אני מרגישה שאת בכל זאת מוטרדת, האם משהו אחר מציק לך ואת רוצה לדבר על כך"?

המשך מעקב

תיעוד ברשומת הבריאות והמשך קשר עם האישה.

סיכום

הגישה לאלימות כלפי נשים נובעת מהאני מאמין הבא:

"מובן מאליו שלאף אחת לא מגיע לחיות בטרור ובאלימות. מובן מאליו שלאף אחד אין זכות לפגוע, מובן מאליו שיש דרכים לטפל במצב. אבל, מובן מאליו שבהיות האישה לבדה זה לא יקרה" (וידס וחוב', 2007).


הצלחת האיתור והטיפול תלויה בכולנו - אנשי הסיעוד - ובאנשי מקצוע נוספים השותפים לטיפול (סביון, 2003). פנייה לטיפת חלב מיד אחרי הלידה היא דפוס התנהגותי מקובל בקרב רוב החברה הישראלית. אחות המשפחה בתחנת טיפת חלב נמצאת בקשר מתמשך עם האישה ועם בני משפחתה בנקודות שונות במעגל החיים. היא דמות מקצועית, מוכרת ולא מאיימת. לאור זאת, איתור אלימות באמצעות שאלון או תשאול נתפס כדבר הנכון במקום הנכון על ידי האדם הנכון.

שושי וידס, מפקחת אזורית, לשכת הבריאות המחוזית 

טובה זילבר, מרכזת אבטחת איכות, לשכת הבריאות תל אביב

שרי שטמר, מרכזת תחום אלימות ובריאות הנפש, לשכת הבריאות המחוזית

מקורות

איציק, ד., לביא-סהר, ז. (2003) אלימות כלפי נשים מצד בן זוגן. חוברת הדרכה למטפלים בבריאות. משרד הבריאות.

גולדה, ה., מיכאלי, ס. (2006). נורות אדומות. לשכת הבריאות, תל-אביב. וידס, ש. וחוב' (2007). דיאלוג ללא מילים. כנס סיעוד, ירושלים.

סביון, ע. (2003). "פיתוח כלי לאיתור וטיפול בנשים נפגעות אלימות בטיפת חלב". אלף בית אחיות בריאות הציבור.

Bekemeier,B.(1995)."Public Health Nurses and the prevention of and Intervention in

Family Violence". Public Health Nursing. Vol.12.No.4.222-227. Davis, R.(1998). Domestic Violence: Facts and Fallacies. Praeger. Westport, Ct. Englander, E. (2003). Understanding Violence. Lawrence Erlbaum Associates. Johnson, M. & Ferraro, K.(2000)."Research on Domestic Violence in the 1980's:making

distinctions. "Journal of Marriage & the Family,62(4),948-963. Shipway, l. (2004). Domestic Violence: A Handbook for Health Professionals. Routledge. Walker,L.(1997)".Violence and the Family".Special Issue of Psychotherapy, 34(4).

 לאבחון דיכאון - לחצי כאן.

בואו לדבר על זה בפורום משפחה וזוגיות.