עין עצלה

(0)
לדרג

ליקוי ראייה אצל ילדים כרוך בהתפתחות של עין עצלה (Amblyopia). בדיקת הסקר, שהיא בדיקת ראייה מתוכננת המתבצעת בקרב תינוקות וילדים צעירים, נועדה לאתר עין עצלה.

מאת: אברהם שפירר

אפידמיולוגיה

השכיחות של תופעת העין העצלה באוכלוסיה היא 5%-3%. בעולם המערבי עין עצלה היא הסיבה העיקרית לאבדן הראייה בקרב אנשים הצעירים מגיל 40.

שיטת הבדיקה: המבחן לאיתור ליקוי ראייה יכול להיות ישיר או עקיף. במדידה הישירה נבדקת חדות הראייה של הילד הצעיר בכך שהוא מזהה תמונות או צורות וילדים גדולים מתבקשים לזהות מספרים )לוח סנלן, תמונות אלן, צורות E ועוד(. רוב בני השלוש יודעים לענות על שאלות לזיהוי צורות. יש להדגיש כי התמונות צריכות להיות מותאמות לגיל הילד, להבנתו ולסביבה התרבותית שלו. אחרי גיל שלוש רצוי לקיים בדיקת עיניים אחת לשנה. כדי להקל על הילד יש לבדקו בתחילה בשתי עיניים פקוחות, אולם מובן שבהמשך יש לבדוק כל עין בנפרד על ידי כיסוי העין שאיננה נבדקת. אם לילד יש משקפיים, הבדיקה תיעשה עם המשקפיים.

בדיקה ראשונה של העיניים מתבצעת כבר בימים הראשונים לאחר הלידה על ידי הרופאים המטפלים ביונקים. בדיקה פשוטה זו של רפלקס אדום עשויה לגלות ירוד או מחלה מולדת אחרת של העיניים. בגיל חצי שנה לערך יוכל הבודק לנסות ולהעריך את חדות הראייה של הילד על ידי כיסוי עין אחת וגירוי העין הפתוחה על ידי אובייקט. כמו כן ניתן להעריך את קיומה של פזילה על ידי הארת העיניים בפנס ומציאת רפלקס אור שאיננו נופל במרכז הקרנית בשתי העיניים. בדיקות אלו אפשר לבצע עד גיל שלוש, שבו אפשר כאמור להעריך במדויק את חדות הראייה. פזילה יכולה להיות הבעיה הנצפית הראשונית (Presenting Symptom( אצל 25% מהילדים עם רטינובלסטומה.

בדיקת תשבורת העין (רפרקציה) ניתנת לביצוע בכל גיל, על ידי רופא עיניים, בעזרת הטלת אור על העין וניטרול הרפלקס החוזר מהעין. מציאת ליקוי בתשבורת וכן פזילה יסבירו את הפרעת הראייה שנמצאה בבדיקת הסקר ויעלו את החשד לקיומה של עין עצלה (או עיניים עצלות).

שיטות אלו - אבחון של פזילה, ליקוי בתנועות העיניים או הפרעות בתשבורת - הן שיטות עקיפות להערכה של חדות הראייה. מבחן טלר הוכח כיעיל בבדיקה ישירה של חדות הראייה לתינוקות ובפעוטות         

שטרם למדו לדבר (פרה-ורבליים). בשיטה זו מודדים את חדות הראייה לפי גודל הפסים (שחור ולבן) שהתינוק מצליח לזהות. אולם, ניסיון להכניס מבחן זה כבדיקת סינון לטיפות החלב בארץ לא עלה יפה.

אטיולוגיה

כל מחלה או מצב המונעים מהמוח לקבל תמונה דומה משתי העיניים בגיל הילדות יגרום להתעלמות המוח מהמידע המגיע מאחת העיניים (כדי להימנע מבלבול מיותר). אם המצב לא משתפר, המוח אינו לומד לקבל מידע תקין מאותה עין עד כדי היווצרות האמבליופיה - עין עצלה. עד גיל מסוים, עין עצלה היא מצב הפיך שאפשר לטפל בו ולהביא את הילד לראייה תקינה) אם הליקוי הראייתי משמעותי בשתי העיניים, הרי שתיהן עלולות להיות עצלות. מקובל לחשוב שאי אפשר לתקן זאת אחרי גיל עשר, אם כי לאחרונה יש שיטות חדשניות המעוררות תקווה.

הגורמים עיקריים לעין עצלה: (1) הפרעה בתשבורת העין. עם קבוצה זו נמנים ילדים הסובלים מרוחק ראייה, קוצר ראייה או אסטיגמטיזם (ליקוי רפרקציה שהוא במידה שונה במישורים השונים של העין) וכן אנאיזומטרופיה (הבדל ברפרקציה בין שתי העיניים). במצב זה המוח מקבל תמונה מטושטשת מהעין עם ליקוי הראייה. (2) פזילה בלתי מתחלפת. במצב זה המוח מקבל תמונה שונה מכל עין. כך נוצר מצב מבלבל, שבו המוח יקבל שתי תמונות שונות במבט אחד. הדבר יגרום למחיקת התמונה מהעין הפוזלת. (3) הפרעה למעבר התמונה לעין. בקבוצה זו ייכללו מצבים כגון צניחת עפעף (פטוזיס) המסתיר את ציר הראייה, ירוד מולד, עכירות בקרנית ועכירות בזגוגית. המשותף לכל המצבים הללו הוא הפרעה למעבר תמונה חדה לרשתית העין ומשם למוח.

גורמי הסיכון להתפתחות עין עצלה (כפי שסוכמו על ידי American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus):

Myopia .1 מעל 3 דיופטריות (D)
Hypermetropia .2 מעל D 3.5
Astigmatism .3 מעל D 1
Anisometropia .4 – הבדל בין שתי העיניים של יותר מ D 1.5
5. פזילה לא מתחלפת
6. עכירות בתווך השקוף (קרנית, עדשה, זגוגית)
7. צניחת עפעף המסתיר את ציר הראייה

פתופיזיולוגיה

עבודות מחקר מצאו כי עין עצלה היא תוצאה של שינויים פתולוגיים במוח. שני מקומות עיקריים אותרו במוח. האחד, Lateral Geniculate Nucleus. בגרעין זה ממוקמים התאים של סיבי עצב הראייה המגיעים משתי העיניים. בגרעין יש סידור מיוחד, כך שלכל עין ביטוי בשכבות מסוימות של הגרעין. כשמתפתחת עין עצלה - נמצא כי התאים של סיבי העצב המגיעים ממנה הם מנוונים ובלתי מפותחים. המקום השני הוא הקורטקס הראייתי באונה האוקסיפיטלית. באדם בריא, רוב תאי העצב שם הם בינוקולריים, דהיינו מגיבים לגירוי ראייתי של שתי העיניים. כשמתפתחת עין עצלה - 90% מהתאים הופכים להיות מונוקולריים והם מגיבים לגירוי ראייתי המגיע מהעין הטובה בלבד.

הערכה קלינית

אנמנזה: מטרת האנמנזה בגיל הרך היא בעיקרה לאתר ליקויים מולדים. רצוי לקבל פרטים בדבר מהלך ההיריון, הלידה והתפתחות הילד בתקופה הפרינטלית. פרטים על משפחת הילד עשויים להעלות חשד בדבר מחלות משפחתיות, כגון ירוד מולד או מחלות תורשתיות של הרשתית. חשוב לקבל מההורים מידע על התפתחות הראייה אצל הילד ועל תגובותיו הראייתיות - בעיקר מהורים שהילד אינו ילדם הראשון. מובן שתגובות הראייה חייבות להיות בהתאם לגיל הילד. נתן ללמוד אם הילד מתקרב מאוד לעצמים כדי לראותם. אפשר לשאול אם ההורים (ולעתים בני משפחה אחרים - סבתא וכוי) מזהים פזילה אצל הילד.

בדיקה גופנית: בדיקת הראייה ובדיקת העיניים. באופן נדיר ביותר אפשר לאתר מומים גופניים המבטאים תסמונות הקשורות בהפרעות עיניות.

בדיקות עזר: VEP, ERG. אלו הן בדיקות המתבצעות במעבדה ומבוססות על מתן גירוי ראייתי של העיניים וקבלת תגובה מוחית. ERG - בודק את הפעילות החשמלית של הרשתית ועשוי לגלות פגמים בפעילות הרשתית. VEP בודק ומאבחן ליקויים במעבר הגירוי הראייתי מעצב הראייה ועד למוח. השימוש בבדיקות אלו לילדים ייעשה במצבים שבהם מאתרים בבדיקות הסקר הפרעה בהתפתחות הראייה, בעוד אין הסבר לליקוי הראייה בבדיקה הקלינית של העיניים. הבדיקות החשמליות של העיניים מסייעות בהערכת הסיבה להפרעה זו.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל בין עין עצלה הניתנת לטיפול שיביא לשיקום הראייה ובין פתולוגיה של העין שאינה בת-טיפול והגורמת לעיוורון או לכובד ראייה בלתי הפיכים, למשל מחלה ניוונית של עצב הראייה או היפרדות רשתית אצל פג.

מצבים רפואיים נלווים

פתולוגיות עיניות הניתנות לטיפול, כגו, ירוד מולד או פזילה.

טיפול

הטיפול נועד לסילוק הגורם לעין עצלה. בהפרעת רפרקציה נותנים לילד משקפיים או עדשות מגע. בפזילה מטפלים על ידי ניתוח ו/או משקפיים. ירוד מולד או צניחת עפעף מנתחים כדי לסלק את ההפרעה למעבר התמונה לעין. לאחר נטרול הגורם לעין עצלה מטפלים על ידי סגירת העין הטובה במטרה "לאלץ" את המוח להשתמש בעין העצלה. ככל שחדות הראייה ירודה יותר, כך יש לסגור יותר שעות ביום. ככל שהילד קטן יותר, כך ניתן להסתפק בפחות שעות סגירה, מכיוון שבגיל הרך השפעת הסגירות חזקה יותר מאשר בגילים מבוגרים יותר. בעין עצלה מטפלים עד גיל עשר, אם כי עבודות שפורסמו לאחרונה הצביעו על אפשרות לכך גם אחרי גיל זה.

מכאן נגזרת החשיבות של איתור מוקדם של ליקויי ראייה. ככל שההפרעה לראייה תהיה קיימת בגיל צעיר יותר, כך יהיה ליקוי הראייה חמור יותר. מנגד, ככל שנגלה את הליקוי מוקדם יותר, כך יהיה הטיפול ושיקום הראייה קל יותר (פחות שעות סגירה במשך היום), מהיר יותר (כמה שבועות או חודשים בגיל הרך) ובעל תוצאות ראייתיות טובות יותר. אם בעבר ניתוח ירוד מולד נדחה לגילים מבוגרים יותר ותוצאת הטיפול הייתה עין שאיננה רואה, הרי היום מקובל לנתח ירוד מולד בגיל חודש או חודשיים ובעזרת טיפול נכון להגיע לתוצאות ראייה תקינות.

במקום לסגור את העין הטובה אפשר להשתמש בטיפות עיניים אטרופין המטשטשות את הראייה בעין הטובה.

מעקב

המעקב תלוי בגיל. בגיל הרך יש לבדוק את הילד לעתים קרובות כדי למנוע עצלות של העין הטובה - שאותה סוגרים. ככל שהילד מבוגר יותר, כך אפשר להגדיל את טווח הבדיקות.

פרוגנוזה

טובה מאוד בדרך כלל. ככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר. תפקידו של צוות טיפת חלב לבצע בדיקות ראייה במטרה לגלות עין עצלה.

היבטים חוקיים

יש לתעד את ממצאי הבדיקה, להסביר להורים את חשיבות האבחון המדויק בידי רופא עיניים ולהדגיש את חשיבות הטיפול למניעת עין עצלה.

פרופ' אברהם שפירר, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי ע"ש שיבא

בואו לדבר על זה בפורום רפואת עיניים לילדים ופזילה.

לאבחון כאב ראש אצל ילדים - לחץ כאן.

רוצה לדרג?
זה יעזור לכל מי שייחפש מידע רפואי על התחום